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苏州合作医疗探索脚步不停步0

2019-06-14 18:54:40 作者: 0人读过 | 我要投稿

□本报记者冯立中通讯员刘华彬□

  1955年,江苏省苏州市常熟县归市乡新民农业合作社和乡里的联合诊所签署了一份协议。这份协议规定,社员在这个诊所看病,可以在合作社公益金里报销40%~60%的医药费。这成为中国最早的农村合作医疗制度的雏形之一。

  半个多世纪过去了,虽然几经反复,但苏州地区的农村合作医疗顽强地坚持了下来,而且随着社会经济发展,农民的参合率达到99.4%,医疗保障水平整体上已经和城市居民医保接轨。

  “我们现在的服务对象已经从户籍人口,逐步转向了所有新老居民。我们希望让为苏州建设作出贡献的流动人口也能享受到改革开放带来的好处。”苏州市卫生局局长张月林说。

  农民健康有三层“保护网”

  “我们这里管新农合叫‘农村合作医疗保险’。这是前些年苏州地方立法时规定的。”张月林对记者伸着3根手指说,“参合农民健康有三层保障。即便是特困户,一般也不会出现因病致贫的情况。”

  第一层是农合保险。当地有农业人口26.9万人。区、镇、村及农民个人每年共筹资326元。参合农民在区、镇医疗机构住院可获得50%~80%的补偿,门诊就医可获得40%的补偿,其中大病统筹最高封顶线可达20万元。

  在相城区农合基金结算中心,记者请工作人员随意打开一名患者的结算单:8月28日在黄桥卫生院出院,住院5天共花去1145.42元,除掉农合基金补偿、让利等,患者付费508.77元,实际报销比例达到56%。

  第二层是意外伤害保险。在解决了疾病的问题以后,苏州市想到的是,农民发生意外伤害的医药费由谁来买单?经过和商业保险公司协商,农民每人出10元,筹资及管理由农合经办机构承担,参合农民发生意外伤害,最多可以得到6万元的补偿。

  “当时我们向农民群众宣传,一包烟的钱可以保大家一年平安。结果大家都参加了。”相城区卫生局局长朱建鸣说。

  第三层是特困医疗救助。相城区共有特困人员5000多名。除了政府补偿让他们“无门槛”参合以外,发生个人承担的医疗费用后,特困救助基金承担90%,个人只出10%就行了。

  在黄桥镇大庄村,记者遇到60岁的特困农民马庄妹。她去年因治疗小细胞肺癌花去了约5万元,正常农合程序报销了1.5万元,特困救助报销了2.3万元,自己只出了1万多元。

  相城区卫生局防保科科长王文康说,苏州市特困医疗救助最大的特点是民政和卫生相结合。民政只管筹资、管确定特困人群,具体经管业务全部交给农合机构统一承担,更方便患者报销。

  跳出“卫生挖钱、社保捂钱”怪圈

  在苏州5个县级市中,吴江市的经济发展处于中等水平。今年上半年,这里农民的人均纯收入达到8000元,2008年的人均预期寿命超过80岁。经济发展拉近了城乡距离,城乡一体、公共卫生服务均等化的议题摆上了政府的议事日程。2007年,该市决定将农村合作医疗、城镇居民医保并轨,让40万农村参合者和5万城市居民参保者在一个管理体系下接受同一标准的医疗保障。

  并轨,就意味着从两家管变成一家管。到底该由谁来管呢?“如果由社保管,势必又会形成‘卫生拼命挖钱,社保拼命捂钱’的怪圈。可能谁都不落好,而且会直接影响参合、参保者的利益。卫生部门是医疗机构的主管方,在控制费用、提高质量、稳定运行上有得天独厚的条件。我们提出由农合经办机构来统一经管。最后政府采纳了我们的意见,将城镇居民医保并入到农合,由卫生部门统一管理。”吴江市卫生局局长陈强说。

  常熟市也在2007年将居民医保纳入了农合体系,由卫生部门主管管理,统一筹资标准,统一补偿方案,统一组织实施。

  记者到苏州市相城区采访时,正好看到他们刚制订的城乡一体化医疗保障实施方案。方案根据两种制度现行的筹资差距,设计了一个3年实现并轨的计划:到2012年将现有的农合320元的筹资标准,和居民医保的550元标准实现并轨,并统一由卫生部门组织实施,社保等部门配合。

  富裕了更要防止“过度医疗”

  苏州市很富裕,很多卫生院、卫生站房屋簇新、设备完好,大多数卫生院还配置了全套的社区康复器械。常熟市沙家浜镇的阳澄村卫生室,室内宽敞明亮,科室门前都挂着统一的标牌,全科医生室、超声检查室、计生指导室等一应俱全。

  在健康档案室,记者随手翻开了高血压病例卷宗,里面共有815名高血压村民的档案。一位名叫马祥保的老人今年67岁,2007年建档时血压为160/100毫米汞柱,此后每年卫生室为他检查4次血压,分别开出了常压降压片、复方降压片、开福特等药品。最近的一次检查是在今年5月4日,老人的血压是120/80毫米汞柱,已经完全正常。

  合作医疗制度的推行激发了农民潜在的卫生服务需求,苏州很多卫生院的年收入都在数千万元。记者在常熟市沙家浜镇唐市卫生院看到,内科36张床位住了30名病人,其中14名是农合病人。常熟市农合办的老主任吴荣霖说:“这还不算最多的。我们的沙家浜镇卫生院床位使用率达到120%,拥挤程度就像城里的大医院。”

  记者在采访常熟市卫生局局长殷恭时,提了两个问题:面对膨胀的医疗服务需求,如何提高服务能力,防止新的看病难出现?如何控制医药费用增长?

  殷恭说,从2007年开始,政府每年拿出500万元,加强对镇、村两级卫生服务机构的改造。如今,基层医疗机构的设备大大改进了,自动生化仪、血球计数仪、X线机等已经很普遍,有的卫生院还装备了双排CT,服务能力和以前不能同日而语。

  控制费用,让老百姓多获益,更是卫生行政部门着力考虑的问题。殷恭说:“人均门诊费用、人均住院费用、人均门诊补偿比、人均住院补偿比这4个核心指标,我们每个月都要严格监测,超过了标准要挨罚。比如,我们规定卫生院人均门诊费用为50元,人均住院费用为1450元,超过标准10%,由农合基金和卫生院各负担一半;超过20%,全部由卫生院承担,农合基金不予支付。”

  记者问:“这个政策执行得如何?能拉下脸处罚吗?”

  殷恭手一挥说:“去年45家定点医疗机构中有20家受到处罚,罚金总额超过100万元。”

  殷恭说:“处罚当然不是目的,我们还有其他的办法。如每半年在《常熟日报》上公示各家定点医疗机构的费用指标,接受社会监督,引导群众就医;每季度召开一次农合运行分析会,对于运行差的后10名,请专家逐个点评,评到你脸红;对执行政策好的定点机构予以奖励。总的来说,我们的农合基金运行是安全的,去年基金沉淀只有2%。”


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